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六例妊娠合并再生障碍性贫血分析和护理

临床资料
1.1一般情况

   1990年10月~1997年4月收治妊娠合并再障6例,年龄21~40岁,平均29岁,均为初产妇,其中2例为高龄初产,妊娠前已明确诊断为再障者4例,2例妊娠前一直不明原因贫血,于妊娠中期经骨髓穿刺证实为再障。6例新生儿均存活,临床资料见表一。

临床表现
   妊娠前无自觉症状1例,头晕、乏力1例,皮下瘀斑或出血点2例,临床表现均出现2例,妊娠后明显头晕、胸闷、乏力4例,皮下出血及鼻腔、齿龈出血明显2例,伴明显浮肿及腹水1例。

2 护 理
2.1 消除不良情绪,保持愉悦心境
 
   再障一般发生于年轻妇女,临床医生对于再障,多主张一旦确诊采取中止妊娠措施。但因孕妇求子心切不顾医生们的劝告,带着焦急与恐惧心态继续妊娠。因此一旦住院往往已是妊娠中期,此时应根据病情和化验结果,通过观察和交谈,了解家庭、丈夫、盼儿程度、经济状况以及工作情况等,熟知其主要的心理症状,以便给予心理安慰和照护,让其稳定情绪,顺利渡过中期妊娠,争取晚期妊娠适时终止妊娠。如一高龄初产,红细胞计数0.67×1012/L,血小板3×109/L,曾因再障作中期妊娠引产,给家庭带来不和睦,丈夫不体谅,因此本次妊娠开始,求诊于上海十家医院,无一位医生同意她继续妊娠,由于患者态度坚决,故通过卫生局转入我院,继续妊娠治疗,来院时孕期20周,在32+5周终止妊娠。在这期间,牙龈出血、血尿、便血、全身皮肤出血,特别是妊娠后全腹皮肤充满血斑、腹水、全身浮肿以及
心衰等严重并发症,患者情绪时有波动,认为必死无疑,对其父母立下遗书,在这紧要关头,我们与之亲切交谈,鼓励她树立信心,战胜病魔,同时与其丈夫交谈,进行心理疏导,帮助患者去掉不良情绪,化消极为积极,使之主动地配合各项医疗工作。

2.2指导合理膳食,创造良好的进食气围

 护士应熟悉均衡合理的饮食与疾病的关系以及食品中营养成份的互补作用。指导孕妇多食含优质蛋白质、铁质、钙、磷及维生素食物,例如木耳、海带、动物肝脏、果类。对于有浮肿者,还须注意控制食盐的摄入,(<4克/日),避免食用熏腌食品;牙龈出血者,忌食硬壳类食物。经常指导其饮食的数量与质量,多翻花样,以期促进食欲,指导病人煮排骨木耳汤时略放点醋,一则可使骨头中的钙、磷、铁等矿物质溶解出来,易吸收,二则还可防止食物的维生素被破坏。保持环境的整洁、舒适,及时去除各种污物,避免在用餐前后进行各种检查和治疗;尽可能使饭菜的新鲜可口,还可以鼓励患者与周围病员或丈夫同时进餐,以增加食欲。

2.2.1注重基础护理,预防继发感染
   保持病区清洁,避免患者接触传染源,病房定时用紫外线灯消毒空气。对于重型再障患者,当白细胞计数<2.0×109/L,须先消毒病房,并进行空气和细菌培养一次,给予保护性隔离措施,防止继发感染;而当白细胞计数<4.0×109/L,则应加强口腔护理。用朵贝尔液或生理盐水,操作时做到轻柔,防止由于损伤而引起齿龈出血及继发感染。加强体温及血象变化的观察,同时保证全身皮肤清洁、无屑。特别加强会阴部、腹部切口等清洁护理。例一病人卧床达90天之久,我们制订了床上擦澡2次/日,病人便后增加会阴揩洗,并用1%鞣酸软膏涂肛周,每2h协助翻身,保持床单整洁、平整、无皱折,并每日更换衣裤,勤换床单等,使患者舒适,乐于静静卧床休息。

2.2.2严格操作规程,准确有效完成各项治疗护理
   由于再障孕产妇,有不同程度的贫血,均要给予不同量的输血和白蛋白,本文6例基本采用间歇多次输鲜血和成份血以及一般营养制剂支持疗法,每例输血500ml~8200ml,平均3250ml。为减少静脉穿刺次数,我们采取抽血化验在静脉输液前进行,并做到“一针见血”,减少多次穿刺后出血和瘀血现象。输血中严格执行操作规程,加强观察以免发生输血反应,并输新鲜血,以保持凝血因子,近二年来,采取成分输血,效果较好。另外,本文中四例在妊娠后期口服强的松10~60mg/日,肾上腺皮质激素有抑制免疫反应,同时也有增加感染的作用,必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。强的松有水钠潴留和血压升高等副作用,护理中应注意有无浮肿出现和血压升高等不良反应。为了对再障病情有利,雄激素疗法也是可取的办法,但对女性胎儿不能应用,可以在B超下确诊为男性胎儿后给予妊娠期肌肉注射丙睾50mg/日,或口服安雄40mg每日三次。二例采取此疗法。在注射丙睾时,护士应掌握其主要不良全身反应及局部注射部位的纤维化,同时因再障病人忌局部热敷,以免加重局部出血,故我们采用生土豆片敷局部,每日二次,收到良好效果。

2.2.3密切观察,加强产后大出血的防治
   注意有无齿龈、皮肤、粘膜、消化道、泌尿道等出血,密切观察有无阴道流血以及特殊的主诉症状出现。如有头晕、头痛、眼花等出现时,检查眼球有无震颤,血压的升高等现象。因为再障对母体的危害为贫血、感染和出血,所以注重妊娠后期及产褥期的观察,防止大出血尤为重要,对BPC<50×109/L的孕产妇应警惕有自发性出血的危险。6例再障合并妊娠者,均未发生出血。

2.2.4围术期做好用血准备

   本文6例的分娩方式均采取刮宫产术,且所有病例术前血小板计数均值<32×109/L,故我们采取了手术当天备血小板3组,每组5袋,每袋100ml血小板,一组于手术前病区内输入,一组在手术台输入,再化验血小板计数达50×109/L,即刻进行刮宫手术,术后再给予500ml血小板输入。这样保持暂时性血小板升高,防止术时和术后母儿出血。

2.2.5加强术后护理
   术后即用2~3公斤沙袋置下腹部(宫底和切口部分),一则可减少回心血量,减轻心脏负担,防止发生心衰;二则促进
子宫收缩和防止切口出血,并认真观察宫高、宫缩、膀胱等情况,1次/小时,共六次。加强患者生命指标监测,采用心电持续监护,24~48小时并及时记录。为了加强子宫收缩,可在术后当天另给产妇催产素20u50% GS 500ml静脉滴注,注意补液速度20~50ml/小时,6例患者无一例发生产后出血。

2.2.6加强母婴监护,降低围产期的死亡率
   孕期监护。再障对母婴的危害主要是严重贫血、出血、感染,使胎儿供氧缺乏造成流产、早产或死胎,应详细指导病人自数胎动及告之胎动变化的正常范围及重要意义并记录,教会病人正确留取24小时尿标本方法,说明留取标本的目的,定期作电子胎儿监护如NST、B超胎儿监测,脐动脉血流波型,必要时检测胎儿生物物理五项指标等有效的胎儿监测手段,降低围产儿突然死亡的可能性。

   新生儿护理。目前一般认为妊娠期血色素>60g/l,分娩后存活新生儿血象一般正常,也可出现轻度贫血,但并不发生再障。[2]本文病例除一例妊娠期血色素均值<40g/L,其余病例血色素均>60g/L。但是为了做到防患于未然,在胎儿娩出后,我们均给予特殊护理常规,对新生儿加强观察。注意保暖、喂养和预防感染,出血等护理措施。给予Vitk,lmg×3天im,防止因缺乏而造成新生儿出血,若实际胎龄评分≤孕37周,予地塞米松1mg肌肉注射,每天一次,共三天,以促进新生儿肺成熟,必要时置暖箱进行观察护理;对于出生时Apgar评分<7,予以氨苄青霉素钠,100mg/kg/日,必要时予短时间低流量浓度间歇吸氧,适时补充钙剂,同时静脉滴注脑活素(按1ml/kg/日)或胞二磷胆碱0。08~0。1g加入5%葡萄糖注射液稀释,以改善脑代谢,防止惊厥发生,并检查全血计数和血小板计数。6例新生儿均无贫血症状出现,全血计数均在正常范围。

3 小 结

   目前认为再障患者应该避孕,如果已怀孕,在3个月以内者,应做好输血准备后给予人工流产,孕4个月以上者,终止妊娠已有较大的危险性,可以考虑继续妊娠[2]。对于严重病例应加强避孕宣教,若已妊娠,应在孕早期劝其终止妊娠。对于继续妊娠的患者,积极的治疗和精心的护理对保证母儿安全是必不可少的。本文6例再障病例,分娩后存活新生儿6例,母婴均无一例发生继发感染和出血,且再障病情控制稳定。

发表时间:〖2009年11月2日〗    浏览次数:〖3623
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